Aanmeldingsformulier Vrijgevestigd huisarts en waarnemend huisarts
Persoonlijke gegevens Ik ben:
vrijgevestigd huisarts (niet DGA)
waarnemend huisarts
Indien u huisarts in dienstverband of DGA bent vult u dan het Aanmeldingsformulier voor Huisarts in dienstverband in.
Aanvangsdatum deelname
Geboortenaam en voorletters	Geboortedatum
Titels
Bent u al deelnemer (geweest)?
Ja, vul hieronder uw relatienummer in en ga verder naar ‘Aanvullende gegevens’
Nee, ga verder met het invullen van het formulier
Burgerservicenummer
Man	Vrouw
Geboortenaam en voorletters partner	Geboortedatum partner
Burgerservicenummer partner
Man	Vrouw
Formele relatie
Gehuwd	Ongehuwd
Geregistreerd partnerschap	Partnerschap met notariële akte*
* Om uw aanmelding te kunnen afhandelen ontvangen wij graag de kopie van de volledige notariële akte of een vervangende verklaring die een notaris moet waarmerken.

Adresgegevens Privé-adres
Postcode en woonplaats

Aanvullende gegevens
Correspondentie-adres (alleen invullen indien anders dan privé-adres)
Telefoon privé	Praktijknummer
E-mail	Mobiel nummer

Geschatte winst uit onderneming (WUO) Schatting WUO Als u zich aanmeldt in het jaar dat u gestart bent als huisarts hoeft u maar één regel in te vullen. Bent u een eerder jaar gestart, dan vragen wij u per jaar een regel in te vullen
Van	tot	WUO €
Van	tot	WUO €
De in te vullen WUO berekent u als volgt:
WUO is de (praktijk)omzet minus de (praktijk)kosten vóór ondernemersaftrek	€
Geschatte kosten van uw pensioenpremie.	€	+
Voor meer informatie over de winst uit onderneming verwijzen wij u naar de brochure ‘De pensioenregeling van SPH’ en ‘vraag en antwoord’ op onze website.

Schatting uren Als u zich aanmeldt in het jaar dat u gestart bent als huisarts hoeft u maar één regel in te vullen. Bent u in een eerder jaar gestart, dan vragen wij u per jaar één regel in te vullen. De Belastingdienst gaat uit van een fulltime dienstverband bij 1750 gewerkte uren als huisarts per jaar. Werkt u in een kalenderjaar 1750 uren of meer, dan is sprake van een parttimepercentage van 100%. Let op! Tot de gewerkte uren rekenen wij o.a. de patiëntgebonden uren, reistijd, administratie, nascholing en diensten etc. Kijk op de website voor meer informatie.
Van	tot	Uren
Van	tot	Uren

Arbeidsongeschikt Bent u op dit moment langdurig (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt?
ja, zodra wij uw aanmelding hebben verwerkt, nemen wij hierover contact met u op
nee

Premiebetaling Hoe wilt u de premie betalen?
Automatische incasso
De premie betaalt u veilig en altijd op tijd door deze automatische incasso van de rekening af te laten schrijven. Als u het niet eens bent met de afschrijving, kunt u deze binnen 8 weken bij uw bank storneren. Als u gebruik maakt van automatische incasso, dan verzoeken wij u hieronder uw rekeningnummer in te vullen.
Hierbij machtig ik de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen de premie automatisch af te schrijven van:
Rekeningnummer (IBAN)	Bankidentificatie
Naam rekeninghouder	Vestigingsplaats rekeninghouder
Geen automatische incasso

Waardeoverdracht
Als u gebruik wilt maken van waardeoverdracht vragen wij u het aanvraagformulier hiervoor in te vullen. U vindt deze onderaan het aanmeldingsformulier.
Vragen
Als u vragen heeft over de pensioenregeling, of over het invullen van dit formulier, dan kunnen de medewerkers van de Adviesgroep SPH u van dienst zijn. U kunt deze afdeling telefonisch bereiken op maandag tot en met donderdag van 8.00 uur tot 17.30 uur en op vrijdag van 8.00 uur tot 16.00 uur. Het telefoonnummer is (030) 277 96 40. U kunt ons ook via e-mail bereiken via advies@huisartsenpensioen.nl. Als u wilt kunnen wij ook contact met u opnemen. Geeft u dan hieronder aan waarover u contact met ons wilt.
Ik wil graag contact met een medewerker van de afdeling Pensioenbeheer over de SPH-pensioenregeling. Bijvoorbeeld over uitleg pensioenopbouw en pensioenpremie, waardeoverdracht, partnerpensioen, of anders te weten:
Ik wil graag contact met een financieel planner (FFP) van SPH. Bijvoorbeeld over uw mogelijkheden om iets extra’s te doen voor later, of om inzicht te krijgen in uw totale persoonlijke financiële situatie, nu en in de toekomst.
Ondertekening
Datum	Handtekening

U kunt dit formulier ingevuld en ondertekend opsturen naar: Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen Postbus 350 3700 AJ Zeist

Aanvraagformulier Waardeoverdracht naar SPH (zie pag. 3 voor het proces)
Voorwaarden wettelijke waardeoverdracht 1 U bent een nieuwe deelnemer* in de pensioenregeling van SPH. 2 Beëindiging van de deelname bij de overdragende pensioenverzekeraar is op of na 1 januari 2007.
* U bent: * een deelnemer die voor het eerst deelneemt in de pensioenregeling van SPH of * een deelnemer die opnieuw deelneemt in de pensioenregeling van SPH, maar niet uitsluitend op de vorige deelname.
Persoonlijke gegevens
Geboortenaam	Voorletters
Geboortedatum
Man	Vrouw
Adres
Postcode en plaas	Burgerservicenummer

Gegevens vorige pensioenfonds(en)
Naam pensioenfonds 1
Adres
Postcode en plaats
Relatienummer vorige pensioenfonds	Datum einde deelneming
Naam pensioenfonds 2
Adres
Postcode en plaats
Relatienummer vorige pensioenfonds	Datum einde deelneming
Naam pensioenfonds 3
Adres
Postcode en plaats
Relatienummer vorige pensioenfonds	Datum einde deelneming

Ondertekening Ondergetekende verzoekt om een opgave van de pensioenaanspraken t.b.v. een aanvraag tot waardeoverdracht.
Datum en plaats
Handtekening

Als u in het bezit bent van een digitale handtekening mag u deze gebruiken, anders kunt u het formulier printen en ondertekenen.

U kunt dit formulier ingevuld en ondertekend opsturen naar:

Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen

Postbus 350

3700 AJ Zeist

Hoe werkt het proces waardeoverdracht?

U stuurt het formulier Verzoek tot waardeoverdracht naar SPH.
Nadat SPH uw formulier heeft ontvangen, vraag SPH binnen één maand aan uw vorige pensioenfonds om de overdrachtswaarde aan ons door te geven.
Uw vorige pensioenfonds stuurt vervolgens binnen twee maanden na de aanvraag van SPH uw gegevens naar SPH.
SPH rekent binnen twee maanden de overdrachtswaarde van uw pensioenaanspraken om naar uw SPH pensioenregeling. Op basis hiervan ontvangt u van SPH de offerte Waardeoverdracht. Hierin staat de pensioenaanspraken die u in uw huidige pensioenregeling ontvangt na waardeoverdracht. De offerte is twee maanden geldig.
U neemt de offerte door, eventueel met uw adviseur. Binnen twee maanden moet u een beslissing nemen, omdat hierna de offerte vervalt en uw recht op waardeoverdracht kan vervallen. Op de akkoordverklaring geeft u uw keuze (‘wel akkoord’ of ‘niet akkoord’) aan.
Wel akkoord	Niet akkoord
Als u op de akkoordverklaring wel akkoord heeft ingevuld, dan vraagt SPH binnen één maand aan uw oude pensioenfonds om de overdrachtswaarde over te maken naar SPH.	Als u op de akkoordverklaring niet akkoord heeft ingevuld, dan stop SPH binnen de procedure.
Uw vorige pensioenfonds maakt de overdrachtswaarde over aan SPH.	U krijgt hiervan bericht.
SPH verwerkt de extra pensioenaanspraken uit waardeoverdracht in uw SPH aanspraak. In het UPO van volgend jaar zijn deze extra rechten verwerkt.
SPH informeert u dat de waardeoverdracht is afgerond.